Diagnostyka genetyczna w ciąży już ma swoją historię i całkiem spory feedback. Pierwsze spostrzeżenia ultrasonograficzne związane z rozpoznawaniem zespołu Down’a pojawiły się w roku 1990. Aczkolwiek dopiero na początku kolejnego wieku naukowcom udało się zebrać wszystkie elementy układanki i powstał test PAPP-A (zajrzyj także do: Co to jest FMF?). Ale już ok. 10 lat później pojawiły się genetyczne nieinwazyjne testy prenatalne (NIPT, non-invasive prenatal test) analizujące fragmenty DNA płodu (tzw. cell-free fetal DNA, cffDNA), które pojawiają się we krwi matki od ok. 5-7tc (więcej tutaj). Od tamtego momentu pojawiło się mnóstwo skomercjalizowanych testów tego typu, a każda kolejna generacja jest doskonalsza i bardziej precyzyjna. Tak powstała rodzina testów tworzących nieinwazyjną diagnostykę prenatalną (non-invasive prenatal diagnosis, NIPD).
Wszystkie te testy wciąż są w użyciu i wciąż potwierdzają swoją użyteczność. Od 2012 roku mam uprawnienia do wykonywania badań prenatalnych wg FMF (The Fetal Medicine Foundation, London, UK) i co roku poddaję się kontroli FMF, by odnowić licencję (patrz: lista akredytowanych lekarzy wg FMF). Do tej pory wykonałem kilka tysięcy badań wg standardów FMF. Zleciłem też wiele badań NIPT w swojej dotychczasowej praktyce lekarskiej. Poniżej chciałbym przedstawić moje spostrzeżenia po kilkunastu latach ich stosowania.
Wskazania
O wskazaniach do ich stosowania szeroko pisałem już wcześniej tutaj: Badania prenatalne.
Różnice pomiędzy testem PAPP-A a NIPT
Od niemal początku pojawienia się nowoczesnej diagnostyki prenatalnej nie zmieniły się wskazania do jej stosowania mimo ciągłego jej rozwoju (kolejne generacje testów NIPT i kolejne rozbudowy testu PAPP-A). Test PAPP-A osiągnął już pełnoletność, a wraz z oceną preeklampsji, hipotrofii czy ryzyka porodu przedwczesnego wyszedł poza początkową ocenę ryzyka trisomii 21, trisomii 18 i trisomii 13.
Testy NIPT potrafią ocenić genetyczne ryzyko nie tylko powyższych trisomii (21, 18 i 13), ale również pozostałych trisomii i monosomii wszystkich par chromosomów oraz także mniejsze zmiany genetyczne, jak np. zespół DiGeorge, z. Cri-du-chat czy z. Angelmana. Potrafią też ocenić płeć i czynnik Rh(D) płodu w zależności od wybranej wersji danego testu.
Co się zmieniło przez te kilkadziesiąt lat?
Testy są coraz lepsze, wskazania się nie zmieniły, bo są dobre. Zmieniło się jednak społeczeństwo, w którym żyjemy. Ale właściwe to co się zmieniło?
W ciągu mojej kilkunastoletniej praktyki lekarskiej, w której zajmuję się diagnostyką prenatalną oraz leczeniem niepłodności (także invitro), zmienił się przede wszystkim czas decyzji o posiadaniu potomstwa. Myślę, że przesunął się niemal już o 10 lat. To bardzo dużo….
Bardzo dużo, gdyż z wiekiem zmienia się ryzyko wystąpienia niektórych chorób genetycznych, np. zespołu Down’a (trisomia 21). Z drugiej strony, z wiekiem narastają także problemy związane z zachodzeniem w ciążę, co widzę niestety w mojej praktyce lekarza od niepłodności.
Jaki ma to wpływ na testy prenatalne?
Wiek pacjentki ma wpływ na skuteczność testów prenatalnych, przede wszystkim tych opartych na algorytmie FMF (np. test PAPP-A). Podstawą do obliczenia ryzyka wystąpienia wady genetycznej analizowanej przez ten test (tj. trisomii 21, trisomii 18 i trisomii 13) jest wiek pacjentki. Jeśli jest duży, to mimo prawidłowych parametrów, ryzyko może wyjść nieprawidłowe. Wynika to z biologii i pierwotnych założeń statystycznych przyjętych jeszcze pod koniec zeszłego wieku…
Rozwiązaniem są testy NIPT, których technologia nie jest związana z wiekiem pacjentki. Wady genetyczne oceniają one znacznie skuteczniej, a ich zakres jest większy niż w teście PAPP-A. Pod tym względem są nieocenioną pomocą w diagnostyce prenatalnej.
Czy testy NIPT są rozwiązaniem idealnym? Zdecydowanie nie, mają swoje ograniczenia technologiczne, np. nie oceniają całego kariotypu, gdyż do tego potrzebny jest cały materiał genetyczny (tj. z całej komórki), a nie jego fragmenty rozpuszczone we krwi matki.
Testy NIPT nie „widzą” także zarodka, nie potrafią ocenić anatomii płodu czy wspomnianego wcześniej ryzyka hipotrofii. Warto pamiętać, że jest mnóstwo chorób, w których genetyka jest prawidłowa, ale badanie usg już nie.
Testy NIPT za to niemal bezbłędnie powiedzą o płci płodu 🙂
Jaki test prenatalny wybrać?
Niestety nie ma tutaj jednoznacznej odpowiedzi, gdyż istniejące testy prenatalne (od usg wg FMF przez NIPT po badania inwazyjne z oceną kariotypu, tj. np. amniopunkcji) nie są zamienne. Zostały wymyślone po to, by każdy kolejny, bardziej skomplikowany test rozwiązywał wątpliwości poprzedniego (usg wg FMF -> test PAPP-A -> test NIPT -> badanie inwazyjne). Genetyczne testy prenatalne są raczej jak elementy jednej układanki: uzupełniają się i wzajemnie kontrolują.
Ze względu na dostępność testu PAPP-A jest on teraz znacznie częściej wykonywany niż w przeszłości. Mało kto pamięta jednak, że test PAPP-A od zawsze był testem zalecanym dla wszystkich kobiet w ciąży przez większość towarzystw naukowych, w tym polskie PTGiP, gdyż ma lepszą skuteczność niż samo usg.
Ze względu na coraz większą dostępność testów NIPT, są one znacznie częściej i chętniej zlecane przez lekarzy i wykonywane przez pacjentki. Świadomość przyszłych mam także jest większa i już prawie nie spotykam pacjentek, które o nich nie słyszały.
Jaki jest mój idealny zestaw?
Mój idealny i przetestowany w wielu sytuacjach zestaw badań prenatalnych jest następujący: test PAPP-A i test NIPT. Z jednej strony oglądam dokładnie dziecko w usg i oceniam markery wad genetycznych oraz ryzyko preeklampsji, hipotrofii (problemy z prawidłowym wzrastaniem płodu, tzw. IUGR) i porodu przedwczesnego. Z drugiej strony kontroluję genetykę w teście NIPT znacznie dokładniej niż robi to algorytm FMF w teście PAPP-A.
A na koniec jeszcze jedno istotne spostrzeżenie. Zauważyłem, że pacjentki w ciąży z prawidłowym badaniem NIPT w karcie ciąży są znacznie spokojniejsze niż te bez niego. Cokolwiek bym wypatrzył później w kolejnych badaniach ultrasonograficznych, choćby jakiś nieprawidłowy marker genetyczny, one wiedzą, że ich dziecko ma prawidłowy kariotyp, czyli pod względem genetycznym nie ma nieprawidłowości. A to wiele zmienia, bo np. wada serca przy prawidłowym kariotypie ma znacznie lepsze rokowanie niż ta wynikająca z wady genetycznej.
Jaki wybrać test NIPT?
To jest już trudniejsze pytanie. Z jednej strony w badaniach przesiewowych nie ma większego znaczenia marka testu, ale niekiedy są sytuacje krytyczne, gdzie konkretny test ma pewną przewagę nad innymi. Z drugiej strony, trzeba się chwilę zastanowić jaki zakres poddać badaniu, gdyż większość testów ma wersje różniące się zakresem diagnostyki (choćby czynnik Rh(D) u płodu). Najlepiej o to zapytać swojego lekarza prowadzącego.
Natomiast, jeśli chcesz wykonać test NIPT, a nie masz możliwości skonsultowania się ze swoim lekarzem prowadzącym, to mogę zaproponować ten: Prenatal testDNA. Jest łatwo dostępny (szeroka sieć punktów pobrań, nawet w mniejszych miejscowościach) i nie jest konieczna wizyta lekarska. Test ma dobre parametry techniczne (czułość 99%, ryzyko wyniku fałszywego <0,1%, walidacja testu na 70000 ciąż), jest wykonywany w renomowanym laboratorium (akredytacja ISO 15189:2013, certyfikat CE-IVD, audyt GenQA) i jest atrakcyjny cenowo. Więcej szczegółów o nim znajdziesz tutaj: https://www.testdna.pl/badania-prenatalne/prenatal-testdna/, a tutaj zapiszesz się na jego wykonanie w dogodnym dla siebie miejscu i czasie: https://www.testdna.pl/rejestracja-prenatal-testdna/.
Warto zajrzeć:
- Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka dotyczące badań przesiewowych oraz diagnostycznych badań genetycznych wykonywanych w okresie prenatalnym (Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2022, tom 7, nr 1, strony 20–33)
- Test performance and clinical utility of expanded non-invasive prenatal test: Experience on 71,883 unselected routine cases from one single center (Prenat Diagn. 2024 Jul;44(8):936-945)
Dodaj komentarz