In-vitro i szerzej cały zespół metod rozrodu wspomaganego są nastawione na zajście w ciążę, a nie na jej prowadzenie aż do szczęśliwego porodu. Tym zajmuje się perinatologia. Stąd większość klinik zajmujących się in-vitro nie prowadzi ciąż. Z drugiej strony, prowadzenie ciąż po in-vitro ma swoją specyfikę, o której trzeba cały czas pamiętać.
W tym momencie już na samym początku podkreślam, by nie było żadnych niedomówień lub wątpliwości, że nie jestem przeciwny metodzie in-vitro, ale to nie znaczy, że przymykam oko na jej niedoskonałości i słabe strony, czy też na konsekwencje wynikające z konieczności jej zastosowania. Zajmuję się leczeniem niepłodności od wielu lat, także wykonując procedury in-vitro w jednej z warszawskich klinik. Dobrze wiem, że w wielu sytuacjach jest to jedyna szansa na posiadanie potomstwa. Dobrze też znam ograniczenia technik in-vitro, a w codziennej swojej praktyce staram się tak ustawić tok leczenia, by jak najlepiej wykorzystać mocne strony tej przełomowej metody.
Niepłodność, rozród wspomagany a potem perinatologia i położnictwo
Ginekologia i położnictwo to względnie młoda dyscyplina lekarska. Tak zwaną erę nowoczesnej ginekologii liczymy od początku XIX w. i od tamtej pory przeżywa ona burzliwy rozwój dzieląc się na kolejne, coraz obszerniejsze działy. Obok podstawowej ginekologii mamy: uroginekologię, ginekologię onkologiczną, endokrynologię ginekologiczną, rozrodczość, perinatologię, położnictwo oraz cały panel operacji ginekologicznych i metod małoinwazyjnych (jak laparoskopia, czy histeroskopia), a ta lista wciąż się dynamicznie rozwija.
Rozwój wiedzy i metod diagnostyczno-leczniczych sprawia, że ginekolodzy i położnicy przechodząc na początku to samo intensywne szkolenie specjalizacyjne (jeszcze do niedawna trwające aż 6 lat, teraz „tylko” 5), dość szybko specjalizują się w działach będących w kręgu ich zainteresowania. A akurat tak się składa, że in-vitro i prowadzenie ciąży to jakby dwie strony tego samego lustra: jedni zajmują się zachodzeniem w ciążę a drudzy jej utrzymaniem do szczęśliwego porodu zdrowego noworodka. Kluczowe jest płynne przejście z jednej strony na drugą.
Prowadzenie ciąży po in-vitro wymaga sporej wiedzy związanej z metodami rozrodu wspomaganego. Trzeba znać tamte procedury, by móc ocenić konieczność i skuteczność stosowania leków w początku ciąży. Często są to pacjentki „po przejściach”, czyli np. po licznych poronieniach lub długotrwałym leczeniu niepłodności z różnymi chorobami towarzyszącymi mającymi wpływ na ciążę lub sposób porodu. W wielu sytuacjach takie dodatkowe obciążenia mają wpływ na dobór badań i sposób prowadzenia ciąży. Całość wymaga sprawnego poruszania się w temacie niepłodności (od metod in-vitro po poronienia nawykowe, RIF) oraz patologii ciąży w ramach szeroko pojętej opieki prenatalnej (od kontroli leków, przez ultrasonografię po badania genetyczne). Część leczenia w ciąży bezpośrednio wynika z chorób rozpoznanych w toku diagnostyki niepłodności, a rozpoznane przyczyny niepłodności mają wpływ na dobór leków w ciąży. Dodatkowo sam czynnik leczenia niepłodności metodą in-vitro może mieć wpływ na przebieg ciąży.
Od dawna pojawiają się prace, które omawiają problemy, z jakimi lekarze stykają się prowadząc ciążę po in-vitro. Ich wnioski pokrywają się z codzienną praktyką lekarską, gdzie doświadczenie podpowiada możliwe problemy, a literatura podsuwa bezpieczne i skuteczne rozwiązania. Inaczej mówiąc, pacjentki w ciąży po invitro mają wszystkie możliwe ryzyka i powikłania ciąży, jak pacjentki w ciążach naturalnych – z nimi sobie radzi każdy ginekolog. Z drugiej strony mają całkiem spory panel ryzyk i powikłań związanych z leczeniem niepłodności, gdzie trzeba sprawnie i szybko przemieszczać się pomiędzy wiedzą z zakresu rozrodu wspomaganego i perinatologii.
O czym należy pamiętać w ciążach po in-vitro?
Część problemów wynika z charakterystyki pacjentek poddawanych metodom rozrodu wspomaganego (najczęściej wiek jest głównym winowajcą), a część, jak się przypuszcza, z zastosowania konkretnych metod. Niestety w tym ostatnim nie zawsze rozumiemy mechanizm działania. A poniżej kilka statystycznych faktów związanych właśnie z ciążami po in-vitro.
A więc z czym musimy się dodatkowo mierzyć w ciążach po in-vitro?
- Większy odsetek ciąż wielopłodowych – po podaniu więcej niż jednego zarodka oraz po niektórych procedurach na gametach lub na zarodku (ryzyko wynosi ok. 1,4% vs ok. 0,4% w ciążach naturalnych)
- Większe ryzyko poronień – po 36 rż ryzyko wczesnej utraty ciąży jest 2x większe, a po 40 rż 6x większe niż u pacjentek przed 30 rż
- Większe ryzyko ciąż pozamacicznych – częstość wystąpienia ciąży pozamacicznej po in-vitro jest 40x większe niż w populacji ogólnej
- Większe ryzyko porodu przedwczesnego – blisko 2x większe niż w populacji ogólnej (dokładnie 1,75x przed 37 tc i 1,78x przed 34 tc)
- Większe ryzyko niskiej masy urodzeniowej – jest to pochodna większego ryzyka porodu przedwczesnego (dziecko urodzone przedwcześnie ma niską masę urodzeniową, a więc jest narażone na powikłania związane z niską masą urodzeniową)
- Większe ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego – jako powikłanie związane z wiekiem pacjentki oraz po niektórych procedurach in-vitro; więcej o tym problemie przeczytasz tutaj: Preeklampsja, czyli zatrucie ciążowe
- Większe ryzyko wystąpienia cukrzycy ciężarnych – ryzyko związane z wiekiem pacjentki, szczególnie u pacjentek z BMI > 30 kg/m2
- Większe ryzyko ciąży obumarłej – po 35 rż ryzyko wzrasta nawet o 65% w porównaniu do kobiet młodszych, w większości są to obumarcia płodów o niewyjaśnionej przyczynie
- Większe ryzyko wystąpienia patologii łożyska – m.in. przedwczesne odklejenie się łożyska i łożysko przodujące
Ciąże obciążone RIF
Większość pacjentek poddawanych metodom wspomaganego rozrodu (jak invitro) ma długą historię starań, często poronień na wczesnym etapie ciąży, licznych nieudanych transferów, podejrzenia problemów z implantacją zarodka (RIF), czy czynnikiem immunologicznym. To skomplikowane problemy o trudnej do ustalenia etiologii, a przez to i trudnym leczeniu, do których najczęściej nie ma jednoznacznych sposobów postępowania. Jednakże ich leczenie zaczyna się przed ciążą w fazie leczenia niepłodności, a kończy się już w ciąży na różnym jej etapie.
To jest kolejny argument, by nie ukrywać przed swoim lekarzem informacji o ciąży z in-vitro. W wielu aspektach ta informacja jest po prostu kluczowa. Nie tylko w tym aktualnie rozważanym, ale także np. w kontekście wieku ciąży i podejrzeniu zaburzeń wzrastania płodu (termin transferu może znacznie przesunąć wyliczony z ostatniej miesiączki termin porodu – patrz artykuł o obliczaniu terminu porodu i kalkulator porodu).
Warto wybrać doświadczonego lekarza
Swoje szkolenie specjalizacyjne odbywałem w ośrodku o III stopniu referencyjności (czyli w ośrodku, gdzie leczono najtrudniejszych pacjentów), gdzie na co dzień zmagaliśmy się ze wszystkimi patologiami opisanymi w podręczniku, a także z tymi znanymi tylko z publikacji naukowych. Od samego początku zajmuję się prowadzeniem ciąż na wszystkich poziomach ryzyka oraz zaawansowaną prenatalną diagnostyką ultrasonograficzną (np. licencję FMF posiadam od 2012 roku). Z drugiej strony, zajmuję się diagnostyką i leczeniem niepłodności od lat, a także pracuję w klinice zajmującej się procedurami in-vitro (Oviklinika Warszawa). Od dawna interesuję się zagadnieniami poronień nawykowych, diagnostyką i leczeniem wczesnych strat ciąż oraz problemami z implantacją zarodków (tzw. RIF), także w kontekście immunologii. Rozumiem i znam z własnego doświadczenia problemy z obu dziedzin i płynnie przechodzę pomiędzy jedną a drugą stroną lustra.
Bibliografia
- Nomograms for predicting adverse obstetric outcome in IVF pregnancy: A preliminary study (2021)
- Multiple pregnancies achieved with IVF/ICSI and risk of specific congenital malformations: a meta-analysis of cohort studies (2018)
- Perinatal outcome of in vitro fertilization singletons – 10 years’ experience of one center (2019)
- Assisted reproductive technologies (ART) and placental abnormalities (2020)
- Perinatal Outcomes in Singletons Following In Vitro Fertilization: A Meta-Analysis (2004)
- Influencing factors of pregnancy loss and survival probability of clinical pregnancies conceived through assisted reproductive technology (2018)
- The association between assisted reproductive technologies and low birth weight (2019)
- Could the Age Difference of a Single Calendar Year between Patients Undergoing IVF at 34, 35 or at 36 Years Old Affect the IVF Outcome? A Retrospective Data Analysis (2020)
- The impact of advanced maternal age on pregnancy outcome (2021)
- In vitro fertilization and risk for hypertensive disorders of pregnancy: associations with treatment parameters (2020)
Dodaj komentarz