Rezerwa jajnikowa to takie pojęcie klucz i jedno z pierwszych pytań na wizycie niepłodnościowej. Utożsamiane jest z badaniem AMH trochę tak, jak adidasy z butami sportowymi. Wyjaśnię, dlaczego tak się dzieje.
Co to jest rezerwa jajnikowa?
Rezerwa jajnikowa to pojęcie szacujące potencjał płodności rozumiany jako pochodna liczby pęcherzyków jajnikowych, które potencjalnie mogą być wykorzystane w trakcie cyklu płciowego kobiety do przygotowania komórki jajowej uwalnianej podczas owulacji. To właśnie ta komórka jajowa (oocyt, czyli żeńska gameta płciowa) jest przechwytywana przez jajowód, gdzie spotyka plemnika (męska gameta płciowa) i gdzie dochodzi do powstania zarodka.
Źródłem pęcherzyków jajnikowych są jajniki, ale powstają one nie podczas cyklu płciowego, ale wiele, wiele lat wcześniej podczas rozwoju płodowego kobiety. Histologicznie rozróżnia się kilka klas pęcherzyków jajnikowych, np. pęcherzyki zawiązkowe (primordialne) o średnicy ok. 30-60 µm z oocytem o średnicy ok. 9-20 µm oraz pęcherzyki antralne o średnicy większej niż 200 µm.
Kilka ciekawostek
Pierwsze pęcherzyki jajnikowe w postaci pęcherzyków primordialnych powstają ok. 16tc, a to oznacza, że każdy oocyt ma tyle samo lat, co jego właścicielka. Każda kobieta wchodzi w okres dojrzałości płciowej z ok. 400 tys. komórek jajowych rozlokowanych w obu jajnikach. Mają jej starczyć na ok. 400 cykli, które średnio się odbywają w całym okresie rozrodczym kobiety, czyli od pierwszej miesiączki do menopauzy. U kobiety w każdym cyklu dochodzi do owulacji jednego pęcherzyka jajnikowego, który uwalnia jedną komórkę jajową. Jak łatwo policzyć tylko niewielki procent (0,1%) komórek jajowych będzie miało szansę być zapłodnioną. Jest to pokłosie skomplikowanego procesu rekrutacji i selekcji komórek jajowych podczas cyklu płciowego, o którym wciąż niewiele wiemy.
Jak się mierzy rezerwę jajnikową?
Powstało kilka metod szacowania rezerwy jajnikowej. Pozwolę sobie nie omawiać tych, które nie mają już znaczenia klinicznego, gdyż zostały wyparte przez lepsze metody lub ich przydatność została zakwestionowana. Sytuację komplikuje jeszcze fakt, że dobra rezerwa jajnikowa nie zawsze jest równoznaczna z dobrą odpowiedzią na stymulację lub z szansą na spontaniczną ciążę.
Aktualnie na placu boju są 3 metody oznaczania rezerwy jajnikowej.
Metody mierzenia rezerwy jajnikowej
- liczenie tzw. pęcherzyków antralnych (AFC, antral follicle count) podczas badania usg ginekologicznego
- oznaczenie stężenie FSH (hormon folikulotropowy)
- oznaczenie stężenia AMH (hormon antymüllerowski)
Jakie są normy rezerwy jajnikowej?
Normy rezerwy jajnikowej są różne w zależności od wybranej metody. W praktyce wykorzystuje się je wszystkie na raz, gdyż znajdują się na liście standardowych badań wykonywanych w związku z niepłodnością (usg ginekologiczne, AMH, podstawowe hormony cyklu płciowego, czyli FSH, LH, progesteron). Ich wyniki powinny być komplementarne i się uzupełniać nawzajem.
Liczba pęcherzyków antralnych, AFC
Ocenę liczby pęcherzyków antralnych wykonuje się podczas badania ultrasonograficznego narządu rodnego (tzw. usg ginekologicznego) w I fazie cyklu. Liczy się wtedy pęcherzyki antralne widoczne w każdym jajniku (to te malutkie wielkości ok. 2-8 mm). Można liczyć je ręcznie lub wykorzystać do tego oprogramowanie aparatu usg. W praktyce nie ma przewagi jednej z metod nad drugą.
Uproszczona interpretacja jest następująca:
- <4 pęcherzyków antralnych w każdym jajniku – wynik oznaczający bardzo małą rezerwę jajnikową, minimalna szansa na odpowiedź na stymulację
- 7-10 pęcherzyków antralnych w każdym jajniku – zmniejszona rezerwa jajnikowa
- 16-30 pęcherzyków antralnych w każdym jajniku – duża rezerwa jajnikowa
Oznaczenie stężenia FSH
Hormon folilkulotropowy jest wytwarzany przez przysadkę i pobudza dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych. Ma oczywiście znacznie więcej funkcji w ludzkim organizmie (tak, w męskim też jest bardzo ważny, bo kontroluje przebieg spermatogenezy), ale z punktu widzenia rezerwy jajnikowej ta funkcja jest najważniejsza.
Istotne są nieprawidłowe wartości, gdyż rzutują na szansę zajścia w ciążę, również w cyklach stymulowanych. Wartości FSH zmieniają się w trakcie cyklu płciowego, dlatego powinny być brane pod uwagę tylko te, które zostały pobrane pomiędzy 2.-4. dniem cyklu.
- <10 IU/l – prawidłowa rezerwa jajnikowa
- >15 IU/l – nieprawidłowa wartość
- >20 IU/l – bardzo małe prawdopodobieństwo odpowiedzi na stymulację
- >25 IU/ – bardzo małe szanse na zajście w ciążę
Oznaczenie stężenia AMH
Hormon antymüllerowski jest najwygodniejszą i najbardziej powtarzalną metodą oznaczenia rezerwy jajnikowej. Jego poziom jest stabilny w całym cyklu, a więc nie trzeba czekać na określony jego moment. Dobrze koreluje z odpowiedzią na stymulację, a to jest istotne z punktu widzenia leczenia niepłodności. Dobrze też koreluje z szansami na zajście w ciążę w sposób naturalny i przy zastosowaniu zaawansowanych technik rozrodu wspomaganego (in-vitro). Z tego powodu oznaczenia AMH są wykorzystywane w wielu rekomendacjach przy określaniu schematów postępowania.
- 0,7 ng/ml – dolna wartość rezerwy jajnikowej uprawniająca do refundacji NFZ
- <1,0 ng/ml – obniżona rezerwa jajnikowa
- 2,0 – 6,0 ng/ml – prawidłowa rezerwa jajnikowa
- >6 ng/ml – wysokie wartości sugerujące zespół PCO
Należy zwrócić uwagę na jednostki podawane na wyniku, gdyż równolegle funkcjonują wartości w jednostkach ng/ml (częściej) i pmol/l.
Kiedy zmierzyć sobie rezerwę jajnikową?
To pytanie wydaje się najistotniejsze, ale odpowiedź niestety nie jest jednoznaczna, gdyż zależy od wielu czynników. Prostsza jest odpowiedź na pytanie, które badanie zrobić, a tu odpowiedź brzmi AMH.
Niekiedy wykonuje się badanie AMH przy planowaniu operacji na jajnikach, gdyż w mniejszym lub większym stopniu następuje ich uszkodzenie, a więc spadek AMH. Jest to bardzo istotne np. przy torbielach endometrialnych, które bardzo ciężko się wyłuszczają i zawsze z tego powodu dochodzi do dużego uszkodzenia jajnika.
Najczęściej wykonuje się badanie AMH przy planowaniu ciąży, jeszcze niekoniecznie przy problemach z zajściem w ciążę. Warto wykonać to badanie wcześniej niż później, gdyż poziom AMH liniowo koreluje z wiekiem. Szczególnie, jeśli odkładasz macierzyństwo na później.
Podstawowym jednak wskazaniem jest oszacowanie szans na zajście w ciążę w sposób naturalny i przy pomocy technik rozrodu wspomaganego (in-vitro). Przy niskich wartościach warto rozważyć dawstwo oocytów lub zarodków.
Uzyskany wynik trzeba pokazać swojemu lekarzowi prowadzącemu i poprosić o interpretację. Jest to szczególnie istotne przy niskich wartościach.
Dodaj komentarz