Leczenie niepłodności metodami in-vitro jest coraz bardziej rozpowszechnione na świecie, a także w Polsce. Podobnie jest z nieinwazyjnymi testami prenatalnymi (ang. non-invasive prenatal testing), które choć znacznie młodsze, rozwijają się w oszałamiającym tempie. Styk obu tych metod jest oczywisty i nieuchronny, co widać w rosnącym zainteresowaniu badaczy tym tematem. Chciałbym krótko omówić problematykę badań prenatalnych w kontekście in-vitro.
Nieinwazyjne testy prenatalne
Od dawna lekarze na całym świecie skupiają się na opracowaniu nieinwazyjnej i skutecznej metody diagnostycznej, która pozwalałaby ocenić, czy płód ma prawidłowy materiał genetyczny. Kamieniami milowymi w tym zmaganiu było opracowanie algorytmu Fetal Medicine Foundation (czyli pomiar przezierności karkowej i test PAPP-A) oraz późniejsze pojawienie się nieinwazyjnych testów prenatalnych badających DNA płodu we krwi matki. Świadomie pomijam tu diagnostykę inwazyjną, która nie jest badaniem przesiewowym.
Więcej o FMF i ich algorytmach oraz o nieinwazyjnych testach genetycznych przeczytasz tutaj:
- Co to jest FMF?
- Nieinwazyjne testy genetyczne w ciąży: nie tylko pappa
- Badania prenatalne
- Test PAPPA – fakty i mity
- Nieinwazyjne testy prenatalne (NIPT)
Nieinwazyjne testy prenatalne analizują fragmenty wolnego DNA płodu (ang. cel-free fetal DNA), które można znaleźć od ok. 5-7 tygodnia ciąży we krwi matki. Te fragmenty są multiplikowane w technologii PCR (ang. polymerase chain reaction), a następnie poszukuje się w nich nieprawidłowości. Oznacza to, że tego typu testy nie badają kariotypu płodu, który można ocenić tylko w diagnostyce inwazyjnej.
In-vitro
Metoda in-vitro jest już w pewnym sensie wiekowa, gdyż pierwsze dziecko z probówki, czyli Pani Luise Brown, urodziła się w 1978 roku. Od tego czasu metody z kręgu wspomaganego rozrodu rozwinęły się znacznie, a badacze musieli się zmierzyć z nieznanymi wcześniej problemami i zjawiskami.
Jednym z takich problemów jest diagnostyka przedimplantacyjna zarodków (ang. preimplantation genetic testing, PGT). W Polsce wskazaniem do diagnostyki przedimplantacyjnej są nieprawidłowości w kariotypie rodziców i wcześniejsza ciąża z nieprawidłowym kariotypem. Wielu badaczy jest zdania, że wskazaniem powinien być także wiek pacjentki, gdyż z wiekiem rośnie częstość pojawiania się zarodków z nieprawidłowościami genetycznymi (pacjentka ok. 25 rż ma ok. 5% szans na nieprawidłowy zarodek, ale pacjentka ok. 40 rż prawie 60%…). Z tych powodów wymagana jest konsultacja genetyczna, która pozwoli określić właściwy typ diagnostyki przedimplantacyjnej.
Nauka, jak dotąd, dała nam do dyspozycji trzy rodzaje testów diagnostyki przedimplantacyjnej:
- PGT-A (ang. aneuploidy) od aneuploidii, czyli nieprawidłowej liczby chromosomów, np. trisomia 21
- PGT-M (ang. monogenic conditions), czyli chorób monogenowych, tj. chorób wywołanych mutacją jednego genu, np. choroba Tay-Sachs’a, mukowiscydoza, fenyloketonuria, dystrofie mięśniowe, hemofilie
- PGT-SR (ang. structural rearrangement), czyli strukturalne rearanżacje w chromosomie, które mogą polegać na translokacji wzajemnej, translokacja Robertsonowska, a także wszelkie wstawienia, usunięcia, przesunięcia, czy powtórzenia
Niestety, z powodu wielu technicznych problemów oraz zaskakujących biologicznych zjawisk w rozwoju embrionu, diagnostyka przedimplantacyjna w procedurach in-vitro ma wiele ograniczeń, co przekłada się na pewien dystans badaczy i lekarzy w jej powszechnym stosowaniu. Problemem okazał się być m.in. mozaicyzm (czyli jednoczesne funkcjonowanie komórek z prawidłowym i nieprawidłowym materiałem genetycznym) zarodków, a także zbyt wysoki poziom wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Istnieją też problemy interpretacyjne w sytuacjach, kiedy test przedimplantacyjny nie jest w stanie podać jednoznacznej odpowiedzi. Tak zwana „pomarańczowa kropka” (w przeciwieństwie do czerwonej i zielonej) na wynikach to poważne wyzwanie dla lekarzy położników i genetyków, a dla badaczy wstęp do rozważań o znanych i nieznanych mechanizmach naprawczych DNA oraz zdolności zarodka do eliminowania nieprawidłowych linii komórkowych. Biologiczne uzasadnienie tych zjawisk (te znane i dopiero odkrywane) daleko wykracza poza temat tego opracowania, a więc zajmijmy się tylko ich konsekwencjami.
Czy wykonywać nieinwazyjne testy prenatalne po in-vitro?
Chcąc odpowiedzieć na to pytanie, należy podzielić pacjentki poddane procedurom in-vitro na dwie grupy. To trochę sztuczny podział, ale pozwoli nam posegregować i zrozumieć kluczowe problemy.
Pierwsza grupa to wszystkie pacjentki poddane procedurom in-vitro. Podlegają one standardowym wskazaniom do diagnostyki prenatalnej, które zaleca Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników, czyli wszystkim tym regulacjom, którym poddaje się pacjentki w ciążach naturalnych. Upraszczając, od 2022 roku PTGiP zaleca wszystkim pacjentkom test PAPP-A (już bez podziału na wiek), a testy NIPT są istotnym wsparciem w diagnostyce prenatalnej. Warto podkreślić, że wykonanie testu NIPT nie zwalnia z konieczności wykonania usg ok. 12 tygodnia ciąży wg zasad FMF. Wynika to z faktu, że badania NIPT nie analizują anatomii płodu, a to wciąż jest istotna część diagnostyki prenatalnej.
Druga grupa to pacjentki, których zarodki poddane były diagnostyce przedimplantacyjnej. Te pacjentki zadają sobie zasadne i logiczne pytanie, czy jest sens wykonywać to samo badanie w ciąży, które odbyło się na zarodku jeszcze w laboratorium embriologicznym?
Z medycznego punktu widzenia odpowiedź jest prosta: jest sens, a nawet wskazanie do takiej diagnostyki. Po pierwsze dlatego, że nie są to takie same badania, a wyniki potrafią być rozbieżne (wg niektórych analiz zbieżność dotyczy tylko od 70% do 93%…). Po drugie, badacze są zgodni, że w grupach ryzyka konieczna jest odpowiednia diagnostyka genetyczna płodu w ciąży. W większości sytuacji wystarczającą diagnostyką są nieinwazyjne testy prenatalne (np. PrenatalDNA), niekiedy jednak zachodzi konieczność wykonania testów inwazyjnych, ale o tym powinien poinformować lekarz prowadzący.
Pozostaje mi na końcu wyjaśnić, co kryje się pod pojęciem grupy ryzyka? Są to pacjentki:
- ze swoim nieprawidłowym kariotypem lub nieprawidłowym kariotypem partnera,
- z płodem z nieprawidłowym materiałem genetycznym w poprzedniej ciąży,
- późno decydujące się na potomstwo (rekomendacje PTGiP, po 38 rż szczególnie),
- z historią poronień lub wielu nieudanych transferów (podejrzenie RIF, ang. recurrent implantion failure),
- po długotrwałym leczeniu niepłodności.
A także te pacjentki, które chcą się po prostu upewnić, że mają zdrowe dziecko, by w spokoju przygotowywać się do porodu i macierzyństwa.
A na koniec chciałbym podzielić się moim spostrzeżeniem wynikającym z mojego długoletniego doświadczenia lekarskiego. Mianowicie, jeśli zastanawiasz się nad wykonaniem testu, to go po prostu zrób, gdyż w przeciwnym wypadku niepewność i niepokój będzie Cię dręczyć przez resztę ciąży. Jeśli nie wiesz, który test wykonać, zapytaj o to swojego lekarza prowadzącego lub zapoznaj się z tym artykułem: https://marianmalinowski.pl/ciaza/nieinwazyjne-testy-genetyczne-w-ciazy-nie-tylko-pappa/ .
Bibliografia:
- Application of non-invasive prenatal testing to 91,280 spontaneous pregnancies and 3477 pregnancies conceived by in vitro fertilization, Mol Cytogenet. 2023 Sep 19;16(1):25. (https://doi.org/10.1186/s13039-023-00656-y )
- Non-invasive prenatal testing in the context of IVF and PGT-A, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2021 Jan:70:51-62. (https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.07.004 )
- Should non-invasive prenatal testing be recommended for patients who achieve pregnancy with PGT?, BMC Pregnancy Childbirth. 2024 Feb 1;24(1):100. (https://doi.org/10.1186/s12884-024-06284-7 )
- Non-invasive prenatal testing: a revolutionary journey in prenatal testing, Front Med (Lausanne). 2023 Nov 9:10:1265090. (https://doi.org/10.3389/fmed.2023.1265090 )
- Analysis of the results of non-invasive prenatal testing (NIPT) in 545 pregnant women in advanced maternal age, Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2023 Aug;27(15):7101-7106. (https://doi.org/10.26355/eurrev_202308_33283 )
- Prenatal testing in pregnancies conceived by in vitro fertilization with pre-implantation genetic testing, Prenat Diagn. 2020 Jun;40(7):846-851. (https://doi.org/10.1002/pd.5711 )
- Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka dotyczące badań przesiewowych oraz diagnostycznych badań genetycznych wykonywanych w okresie prenatalnym, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna Tom 7, Nr 1 (2022) (https://journals.viamedica.pl/ginekologia_perinatologia_prakt/article/view/88930/67436 )
Ten artykuł został wykorzystany do przygotowania publikacji w portalu badaniaprenatalne.pl.
Dodaj komentarz